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Rio Negro

Prepaga negó cobertura y acusó de falsear información: tendrá que indemnizarla

Una empresa de medicina privada deberá indemnizar con un millón de pesos a una afiliada viedmense a la cual le negaron la cobertura frente a un tumor mamario, luego de acusarla de haber falseado la declaración jurada previa al alta. Se comprobó que no tenía conocimiento de la patología y que no tuvo colaboración técnica para llenar los formularios.

En febrero de 2020, una joven contrató un plan en Aca Salud. En la declaración jurada consignó que no sufría al momento de tal declaración, nódulos, quistes o tumores de mama.

Dos meses después se realizó un control de rutina, que sugirió una biopsia. Al año se determinó un aumento de tamaño de imagen nodular en mama izquierda y se ordenó un estudio de punción histológica bajo guía ecográfica. La misma fue practicada bajo la cobertura del plan contratado.

Los médicos decidieron en ese acto realizar punción del mismo y se remitieron ambas extracciones al laboratorio para diagnóstico ese mismo día. Es ante esta circunstancia donde la demandada se niega a brindar la cobertura. La familia de la paciente debió abonar el tratamiento.

Por su parte, la prepaga indicó que se encontró “en presencia de una patología de la cual la actora estaba en pleno conocimiento”. Para la obra social, la paciente actuó “de mala fe ocultando información necesaria al momento de la contratación, por lo que correspondió la rescisión contractual”.

El fallo

En primer término el juez civil enmarcó el caso en la Ley de Defensa del Consumidor: “es menester recordar que esta normativa busca lograr un equilibrio entre quienes son partes de una relación consumeril, a través de un sistema de protección jurídica diseñado a favor de la parte más débil”.

El conflicto quedó trabado “en torno a la veracidad de la información vertida en la DDJJ como así también los motivos por los cuales se le dio de baja la cobertura de salud a la actora”.

El juez tuvo en cuenta las pruebas documentales: historia clínica, declaración jurada, entre otras. También los testimonios de los y las médicas que trataron a la paciente. Además ponderó que la joven presentó la declaración jurada y acompañó “el informe correspondiente a Ecografía Mamaria realizada” donde constan las imágenes nodulares bilaterales benignas. Es decir, que “no se observa que haya retaceado o no brindado documentación ampliatoria en su poder”.

La sentencia luego se explayó sobre lo que implica el ocultamiento de datos: “el incumplimiento de este deber debe ser culposo, cuando se omiten circunstancias conocidas, o doloso cuando se falsea la declaración. Como corolario de esta regla, el asegurado no tiene la obligación de informar sobre las circunstancias no conocidas, o no relevantes”.

Citó al juez Lorenzetti: “si la enfermedad se exteriorizó con anterioridad a la celebración del contrato y es conocida por el paciente, éste tiene un deber de obrar de buena fe en la celebración del contrato”.

La anomalía se detectó después

En este marco, en el caso en cuestión, la declaración jurada se realizó en febrero, mientras que la primera manifestación se detectó en abril. Recién un año después, en el examen anual, se verificó el crecimiento del tumor benigno.

“Por otro lado, la negativa de cobertura surge más de un año después por parte de la demandada, siendo ello en ocasión de prescribirse la punción”, expresó la sentencia. “Así, de la prueba producida no surge acreditado por parte de la demandada el extremo de falseamiento de la DDJJ”, concluyó.

Por todo ello, entendió que “la rescisión de los términos de la contratación efectuada por la parte demandada consistió en la denegación arbitraria a la paciente de la cobertura del plan originariamente contratado, quitándole cobertura prestacional cuando efectivamente la necesitaba, lo cual configura un incumplimiento legal con consecuencias en el marco del derecho consumeril”.

De esta manera, ordenó en primer término el restablecimiento definitivo de las prestaciones, que estaba ordenado por una medida cautelar. En segundo término, impuso un resarcimiento de un millón de pesos en concepto de daño punitivo.

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