18 de mayo: el triste vuelo 5428 de Sol Líneas Aereas

El Vuelo 5428 de Sol Líneas Aéreas cayó un 18 de mayo de 2011 cerca de las localidades de Los Menucos y Prahuaniyeu, en Río Negro, Argentina.
El vuelo realizaba el último trayecto del recorrido que incluía las ciudades argentinas de Córdoba, Mendoza, Neuquén y Comodoro Rivadavia, el 18 de mayo de 2011.
Sus 22 ocupantes (18 pasajeros adultos, 1 niño y 3 tripulantes) fallecieron en el lugar, ? siendo el cuarto accidente fatal en la historia de los aviones Saab 340, y el primero en cantidad de víctimas.
El avión era un SAAB 340 matrícula LV-CEJ que sufrió un engelamiento -formación de hielo- en su estructura.
La Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) publicó en 2015 el Informe Final (IF) del Expediente 9611, en el cual señala entre las causas que la pérdida de control de la aeronave e impacto no controlado contra el terreno, se produjo por "formación severa de hielo, debido a la combinación de los siguientes factores:
Ingresar a un área de condiciones de formación de hielo, con una vigilancia inadecuada de las señales de advertencias del medio externo (temperatura, nubosidad, precipitación y acumulación de hielo), e interno (velocidad, ángulo de ataque), lo cual permitió una operación prolongada en condiciones de engelamiento severo.
Pronóstico de engelamiento leve, siendo que las condiciones encontradas correspondían a engelamiento severo, que motivó la falta de percepción del peligro meteorológico específico.
Inadecuada evaluación de riesgo, por lo que no se adoptaron las medidas de mitigación tales como briefing adecuado (distribución de tareas en cabina, repaso de la operación de los sistemas anti hielo, limitaciones, uso de la potencia, uso del piloto automático, estrategia de diversión, entre otros).
Condición de estrés creciente que motivó un déficit de atención distributiva debido a una expectativa de contexto operacional no cumplida.
Condiciones de formación de hielo que superaron la eficacia de los sistemas de protección anti hielo, certificadas en la aeronave (FAR 25 Apéndice C).
Uso inadecuado de la velocidad, al mantenerla en valores próximos a la pérdida durante el vuelo en condiciones de formación de hielo.
Uso inadecuado del piloto automático al no seleccionar modo IAS, al volar en condiciones de engelamiento.
Cumplimiento parcializado de los procedimientos establecidos en el Manual de Vuelo y Manual de Operaciones de la aeronave, en cuanto al ingreso a zonas de vuelo de engelamiento de características severas.
Reconocimiento tardío del ingreso de la aeronave a una condición de pérdida de sustentación, al confundir la vibración producida por las hélices contaminadas con hielo con el buffeting que preanuncia la entrada en pérdida de sustentación.
Actuación del Stick Shaker y Perdida de Sustentación a velocidades menores a las previstas para condiciones sin formación de hielo.
Técnica de recuperación inicial de pérdida de sustentación no apropiada a las circunstancias de vuelo, en donde era prioritario disminuir el ángulo de ataque en desmedro de la pérdida de altitud.
Comportamiento inusual de los comandos de vuelo de alerones, durante la pérdida de control, probablemente por la acumulación de hielo en la superficie anterior a los mismos, que imposibilitaron la recuperación de la aeronave.
Situación de estrés creciente en la tripulación, que afectó la toma de decisiones operativas".
El informe expresa además algunas "Condiciones potencialmente peligrosas, no causales del presente suceso", relacionadas con el "Contexto organizacional y operacional de la empresa", como:
Especificaciones de operación del explotador desactualizadas
Cumplimiento parcializado de lo establecido en la RAAC 121.133 – Apéndice A, referente a la mantener actualizados los Manuales de Operación del Explotador.
Programación de las tripulaciones realizadas por una gerencia ajena a la gerencia de operaciones
Manuales de la aeronave no actualizados
Programas de instrucción no adecuadas a lo especificado por el fabricante respecto a la recuperación de pérdidas de sustentación.
Cumplimiento parcializado de lo establecido en la RAAC 121.407 – Apéndice G, respecto con la instrucción (Simulación LOS) por parte del explotador.
Incumplimiento de dos Directivas de Aeronavegabilidad vinculadas al mantenimiento de las hélices.
Y relacionadas con el "Contexto sistémico":
Falta de cobertura de comunicaciones en VHF sobre la ruta en que se encontraba operando la aeronave. Servicio de meteorología no presente durante todas las horas de operación de la empresa, en las escalas.3?
Además, el IF del LV-CEJ contiene Recomendaciones de Seguridad Operacional dirigidas a la división AIG de OACI (Organización de Aviación Civil Internacional) con el propósito de "impulsar la generación de un nuevo concepto de instrucción y calificación de las tripulaciones", no contempladas en su totalidad en las normas actuales, referente a reconocimiento y recuperación de pérdidas de sustentación y de actitudes anormales a ser consideradas integralmente con los sistemas de advertencia, protección y automatización del avión; a través de recomendaciones a las Autoridades Aeronáuticas, Fabricantes de Aeronaves, Empresas Aéreas y Centros de Instrucción y Entrenamiento en Simulador con el objeto de contribuir a la Seguridad Operacional en el Transporte Aéreo.